Étape 1
Étape 2
Étape 3
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Anamnèse
Nom et prénom de l’opérateur
Nom et prénom du patient
Sexe MasculinFéminin
Age
Motif de consultation EsthétiqueFonctionnelRécidiveAnomalie congénitaleAutre (préciser)
État de santé général —Veuillez choisir une option—RASAutre (préciser)
Examen exobuccal
Forme du visage —Veuillez choisir une option—AllongéOvalaireCarré
Hauteur de l’étage inférieur —Veuillez choisir une option—AugmentéNormalDiminué
Sourire —Veuillez choisir une option—DentaireGingival (supérieur ou égal à 2mm)
Angle naso-labial —Veuillez choisir une option—Ouvert (supérieur à 100°)NormalFermé (inférieur à 90°)
Profil —Veuillez choisir une option—ConvexeLégèrement convexePlatConcave
Occlusion labiale —Veuillez choisir une option—NormaleForcée
Symétrie du visage —Veuillez choisir une option—SymétriqueAsymétrique (latérognathie mandibulaire)
Examen endobuccal intra-arcade
Hygiène bucco-dentaire —Veuillez choisir une option—MauvaiseMoyenneBonne
Parodontite —Veuillez choisir une option—NonOui, stabilisée
Dents extraites —Veuillez choisir une option—NonPréciser numéro :
Dents incluses —Veuillez choisir une option—NonPréciser numéro :
Dents agénésies —Veuillez choisir une option—NonPréciser numéro :
Encombrement maxillaire (région antérieure et moyenne) en mm :
Encombrement mandibulaire (région antérieure et moyenne) en mm :
Encombrement mandibulaire (région postérieure) en mm :
Courbe de Spee en mm :
Examen endobuccal inter-arcade : Sens transversal
Rapport en relation centrée —Veuillez choisir une option—Normal : maxillaire circonscrit la mandibuleArticulé inversé unilatéraleArticulé inversé bilatérale
Asymétrie arcade maxillaire : déviation PII p/r PSM —Veuillez choisir une option—NonPréciser en mm :
Asymétrie arcade mandibulaire : déviation PII p/r PSM —Veuillez choisir une option—NonPréciser en mm :
Anomalies de forme Endoalvéolie maxillaireEndognathie maxillaireAutre (préciser)
Examen endobuccal inter-arcade : Sens vertical
Recouvrement incisif en mm :
Anomalies —Veuillez choisir une option—Absence d’anomaliesSupraclusion incisive d’origine mixteSupraclusion incisive d’origine maxillaireSupraclusion incisive d’origine mandibulaireBéance antérieureBéance antéro-latérale
Examen endobuccal inter-arcade : Sens antéropostérieur
Rapport Molaire côté droit : —Veuillez choisir une option—Classe I molaireClasse II molaire, (préciser mm)Classe III molaire, (préciser mm)
Rapport Canine côté droit : —Veuillez choisir une option—Classe I canineClasse II canine, (préciser mm)Classe III canine, (préciser mm)
Rapport Molaire côté gauche : —Veuillez choisir une option—Classe I molaireClasse II molaire, (préciser mm)Classe III molaire, (préciser mm)
Rapport Canine côté gauche : —Veuillez choisir une option—Classe I canineClasse II canine, (préciser mm)Classe III canine, (préciser mm)
Surplomb horizontal en mm :
Examen fonctionnel
NormalDéglutition atypiqueVentilation buccaleLatéro-déviation fonctionnelleSuccion du pouce / objetAutre, préciser :
Analyse céphalométrique
Introduisez les valeurs :
SNA
SNB
ANB
AoBo
GoGnSN
FMA
IMPA
FMIA
Angle Z
Angle Holdaway
I to NA mm
I to NA deg
i to NB mm
i to NB deg
I to i
Examens complémentaires (format JPEG)
Insérer radiographie panoramique
Insérer téléradiographie de profil
Insérer photographie exobuccale face repos
Insérer photographie exobuccale profil
Insérer photographie exobuccale face sourire
Insérer photographie endobuccale arcade maxillaire
Insérer photographie endobuccale arcade mandibulaire
Insérer photographie endobuccale occlusion face
Insérer photographie endobuccale occlusion côté droit
Insérer photographie endobuccale occlusion côté gauche
Attitude thérapeutique
—Veuillez choisir une option—Traitement interceptifTraitement orthopédiqueTraitement orthodontique sans extractionsTraitement orthodontique avec extractions (préciser numéro des dents, y compris DDSTraitement ortho chirurgical unimaxillaireTraitement ortho chirurgical bimaxillaireGénioplastie
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